大统筹抑或大账户：医保要怎么改

2012年城镇基本医疗保险累计结余7644亿，其中个人账户积累2697亿，统筹基金结存4947亿。只要注入一定国有资本还上以前的欠账，医保就能升级为大账户、小统筹：医保储蓄账户+个人自愿参加的大病医保（保费费率要反应年龄与健康状况的差异）+为穷人提供救助的医疗基金。

医疗的需求面说到底是回应与解决这个基本问题：谁及如何给医疗服务付费？答案呈两极化，各国政府搞的医疗保障（或养老保障）可以分为两种基本类型：现收现支的社会统筹模式（“社会”或“政府”集资付费）与个人账户模式（个人自我积累与付费）。前者是大锅饭，后者是小锅饭。

随之而来的问题是：哪种饭更好吃、成本更低？哪种医保制度更有效率、更公平？哪种医保制度有长期稳定性与可持续性？哪种医保制度（及其内蕴的价值观）会导致经济衰退或有助于经济繁荣？哪种对国家与民族的未来是负责任的？

现收现支模式

先看社会统筹模式。该模式又可细分为两种，其一是最普遍的社会保险模式，大概有100个左右的国家与地区采用。首开先河的是俾斯麦德国。

1883年，德国颁布《健康保险法》，规定保险金雇主缴1/3、雇员缴2/3；雇员生病时，就能得到起码13周的免费医疗。最早搞养老保障的也是德国，1889年通过《伤残保险和养老保险法》，雇主、雇员和政府都出钱；从70岁起才可领取养老金。不过，根据Franz Rothenbacher《欧洲人口1850-1945》，1890-1909年德国预期寿命男性为40.56岁，女性为43.97岁。

从那以后，尤其二战结束以来，德国的社会保险模式及其变种被许多国家采用。其医保（或养老社保）是这样安排的：法律规定雇员和雇主每月按照该雇员工资的一定百分比来强制缴纳社保税，一直缴到该雇员退休为止。当然，不要以为雇主名义缴纳的部分是国家给雇员争来的福利，雇员白白占便宜了，这笔钱本质上仍是公司向个人支付的工资或劳力价格的一部分。在这种模式下，所有缴费都进入同一个池子，所有人吃大锅饭。

其二是公立医院免费医疗模式，英国与加拿大等国采用。英国首开先河。在这种模式下，政府筹集社会统筹资金的方式不是征收社保税，而是公共财政直接列预算，这钱最终来自归总的税收。政府直接建立公立医院、直接给医生支付薪水，患者除了缴纳少量的处方费或保费之外就不需要再花钱了，直让人以为世上真有免费午餐这回事。这是大锅饭的另一种吃法。

上述名为社会统筹的大锅饭，容易看得到的特征是穷人占富人的便宜，即（世代内部的）财富再分配，德国模式与英国模式的支持者大吹法螺的“社会公平”，援引的就是这一点。不过，社会统筹的基本特征并不在于此，而在于下述难以察觉的点：退休者占工作者的便宜、年老者占年轻者的便宜、上一代占下一代的便宜，即代际财富再分配。

医保与养老社保看起来不太一样，前者是工作时缴费，工作时与退休后都要消费；后者是工作时缴费，退休后才领取养老金。但考虑到一个人患病与死亡的概率是随着年龄增加而提高的，而且这种提高是非线性的，是随着年龄的增长呈指数级上升，一个人一生中大部分医疗支出是在退休后尤其是去世前的短短几年内。因此，工作者在工作时消费掉的医保“保费”只占其缴纳的全部“保费”的一小部分。

用保险学的行话说，工作者在工作时缴纳的全部“保费”（当然包括雇主的缴费）扣除掉小部分在工作时消费掉的“保费”后，剩下的大部分“保费”就是工作者结余的“现金价值”，这等价于养老社保下工作者积累的全部社保税（也包括雇主的缴费）。

在德国模式之下，退休者不仅把自己工作时积累的医保（或养老社保）缴费花完了，而且还要花一部分工作者的缴费。这就变成了击鼓传花，游戏能玩多久取决于工作者与退休者、年轻人与老年人的相对比例。具体到医保，总体上是多病、年老的退休者无偿挪用了更健康、较年轻的工作者的“现金价值”，这是有借无还的，工作者只能指望去剥削再下一代了。

在英国模式之下，多病、年老的退休者是通过吃更健康、较年轻的工作者现在缴纳的赋税及国债融资（等于未来的赋税）的方式，实现财富从后者向前者、从下一代向上一代的转移