一位西北汉子，在肾脏透析前，被幸运地“拉了回来”

工作稳定，家庭美满，37岁的高先生对生活一度感到满足，而打破这份平静与安稳的，是一种意想不到的肾病。

2023年底，因为腰部酸困，高先生去了趟医院做检查。彼时，他自认身体健壮，并无大碍，但经过一系列检查后，高先生却被确诊患有IgA肾病，且情况不容乐观，“如果不经过治疗，一直拖下去，晚期就可能是尿毒症，面临透析甚至换肾的地步”，而在此之前，他甚至“从不知道有IgA肾病这样一种疾病”。

事实上，IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病之一^[1]，其临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者会出现严重高血压或者肾功能不全。 

尿毒症是上百万IgA患者头顶的达摩克利斯之剑。（图/视觉中国）

在中国以及东亚国家，IgA肾病尤为常见。据弗若斯特沙利文报告，2021年中国约有220万IgA肾病患者，至2030年预计增长至240万人。且有研究指出，高达40%的IgA肾病患者在诊断的20年内会进展至终末期肾病^[2]。一旦发展至此，就需要定期到医院进行血液透析治疗，这不仅意味着沉重的家庭与经济负担，更意味着患者正常的社会身份被“打碎”——被困在医院，难以正常工作，照顾家人……

尿毒症，是上百万IgA患者头顶的达摩克利斯之剑，也一度让高先生焦虑难安。但如今，四季更迭又一轮，经过他的主治医生、陕西省人民医院肾脏内科张鹏教授的精心治疗，高先生的病情得到了有效控制。张鹏教授从医二十余年，见过无数个不幸病例，但在谈及高先生的治疗情况时，张鹏教授坦言“令人惊喜”“没想到能有这么好的效果”。当高先生和张鹏教授回溯这条诊治之路，不免感慨这是不幸中的万幸，而好运气的背后，离不开一次次及时、正确的选择。

不幸中的万幸

一切从那次检查开始。

如果不是因为感到腰部酸困，高先生或许会继续忽视自己的身体——平时高先生工作比较忙，应酬多，还经常熬夜，然而因为身体没有明显异常，他已经连续两年缺席单位组织的常规体检，但是这次当高先生去医院检查时，却被告知已有肾功能受损。

检查报告出来后，结果令人揪心：高先生的尿蛋白和隐血均有三个加号，其中24小时尿蛋白定量为4.5g。

蛋白尿是预测IgA肾病预后公认的指标之一。《KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）2021指南》将24小时尿蛋白定量大于1g作为影响疾病进展的独立危险因素，同时将1g/天作为蛋白尿严重程度的分界线³。而《2024版KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床管理实践指南（公开审查版）》和《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》都将“分界线”降至0.5g/天。

当医生摇头皱眉，直言“这可不好治”时，生性乐观豁达的西北汉子高先生也难掩恐惧和无措，最坏的结果在脑海里不断浮现：年近不惑的他不仅是为自己担心，更忧虑家庭的未来。高先生的妻子在旁陪伴，将丈夫的愁绪看在眼里，却保持着冷静，安抚他“咱有病就治病”，并和高先生商量，向上级医院转诊，再作决定。

回头看，高先生觉得这是一次改变命运走向的决定，因为妻子的果决，使治疗避免了许多“弯路”。在转到张鹏教授处就诊后，高先生从进一步检查并确诊，到确定治疗方案，再到开始用药，只花了不到半个月时间。

一直以来，肾活检病理显示在肾脏组织系膜区有IgA为主的免疫复合物沉积是明确IgA肾病诊断的必要条件。在肾活检的病理报告出来后，张鹏教授留了一晚上的时间给高先生，“你也了解一下这个疾病吧，明天早上我们再沟通治疗方案。”

那一晚，高先生在病床上不敢动弹，“那真是最难捱的一晚”。肾脏内科，这个让人熟悉又陌生的地方，大家听了太多“血液透析”的故事，却总觉得离自己很远，但等到自己真正躺在这里，才能体会什么叫做思绪万千。

等待活检报告之夜，令人辗转反侧。（图/视觉中国）

高先生与妻子做足了“功课”：从IgA肾病的科普知识，到与之相关的新闻报道，再到社交平台上病友们的分享帖，妻子通通搜来细看。正是在这个过程中，一种新型肠道黏膜B细胞免疫调节剂——布地奈德肠溶胶囊，引起了高先生妻子的注意。尽管当时已有一些病友开始使用和分享经验，网上也有一些相关报道，但因为“毕竟是新药”，高先生和妻子心存顾虑。

次日一大早，张鹏教授出现在高先生的病房，介绍了IgA肾病的常规治疗方式，“传统IgA肾病的治疗策略主要是以支持治疗为基础，必要时可以联合激素/免疫抑制治疗。”并对不同治疗方案的优缺点进行了解释，“支持治疗对病情较轻的患者是有效的，但对病情严重的患者而言不一定能解决问题；而全身激素及免疫抑制剂虽然可能有效，但副作用较大。”

“此外，现在也有一些创新的对因治疗药物，即从疾病源头改变疾病进展的针对性治疗方法。”张鹏教授提到这里，也谨慎提醒，“但之前用药患者数较少、临床用药的效果有可能因人而异。”

这时，高先生抱着试一试的心态提起了妻子发现的药物。幸运的是，张鹏教授也持续关注着IgA肾病的新药研发，对其有所关注。

在经过深思熟虑和详细沟通后，张鹏教授和高先生达成一致，最终决定针对高先生的情况进行“个体化的治疗”，即在支持治疗的基础上，进行对因药物治疗。

治疗方案一敲定，高先生心里的石头落了一半，“只要能治，就有了信心。”因为彼时该药物刚在中国澳门商业化上市，于是高先生当即赶往中国澳门。在中国澳门的医院，高先生按照流程接受了面诊并由当地医生开具处方，最终顺利购买。从拿到肾活检结果到第一次用药，高先生只用了不到一周时间。而后，高先生坚持定期复查和服药。彼时他和妻子的预期是，“能将24小时尿蛋白定量降到1g就行。”

在治疗近九个月后，高先生最近一次复查结果显示：尿蛋白降到了0.35g/天，血肌酐从原来的321μmol/L降低到157μmol/L，肾小球滤过率从原来的20ml/min/1.73m²升高到45ml/min/1.73m²。所有指标都在向好，意味着高先生的日常生活基本不受影响，这让他和张鹏教授都感到十分惊喜。

2024年10月22日，《肾脏360》（Kidney 360）杂志刊登了布地奈德肠溶胶囊在NefIgArd III期研究中完整2年数据的中国亚组数据。文章表示，在2年的治疗和观察期间，中国亚组数据显示，布地奈德肠溶胶囊在肾脏保护作用，蛋白尿下降和镜下血尿改善等方面取得了比全球研究中数值上更好的疗效。

张鹏教授向高先生解释，针对IgA肾病对因治疗的药物，其与传统免疫抑制剂的区别在于：“使用激素/免疫抑制剂就像是战争中无差别的轰炸，产生的副作用较大。而对因治疗药物则相当于精准制导，定点清除，针对IgA肾病的发病源头进行阻断。”

回想起来，高先生自觉幸运，由最初的腰部酸困去了医院检查，“否则拖下去，再晚一点可能就要面对透析、换肾”，然后是在妻子协助下雷厉风行地转院，让高先生与张鹏教授偶遇，“如果医生都不了解这个药，那治疗方案也无从谈起”。正是环环相扣的每一步，让高先生避开了自己担忧的最坏的结果。

幸运的背面

“我还年轻，想要得到最好的治疗方案。”张鹏教授清晰记得，高先生首次出现在他的面前时，几乎把焦虑写在脸上。

自1998年硕士研究生毕业工作后，张鹏教授一直在从事肾脏病的临床和科研工作，期间又进一步攻读博士学位和进行博士后科研工作，并曾师从中国工程院黎磊石和刘志红两位院士。从医多年，张鹏教授见过太多像高先生这样的IgA肾病患者：正值壮年，却因为没有明显症状而没能尽早确诊，更有不幸者，“一度忽视病情，想要治疗时却发现为时已晚，后悔莫及”。

他对“高先生这群患者们”的心理压力了然于胸，“作为家庭的主力，他们会担心将来会不会肾衰、还能不能正常工作、以后如何养家糊口、是否能结婚生子……”而医生能做的则是“尽快找到合理的治疗方案，让他们的病情尽快得以控制”。

所以，如果说是妻子让高先生看到了希望，那张鹏教授则是让希望变为现实的重要一环。高先生想要最好的治疗方案，但何为“最好”？张鹏教授将黎磊石院士的一句教诲铭记于心：“所有正确的诊断，永远是综合性的诊断；所有正确的治疗，永远是个体化的治疗。”

张鹏教授将高先生的治疗方案称为“一次尝试”。因为彼时布地奈德肠溶胶囊在我国西北地区尚无用药先例，且据张鹏教授了解，“大部分参与该药临床研究的患者病情都较他（高先生）更轻。”

但这并非一场贸然开始的尝试。布地奈德肠溶胶囊已经过Ⅲ期临床研究，早在2023年9月，《柳叶刀》发布了试验随访两年的最终分析结果：与安慰剂比，布地奈德肠溶胶囊治疗12个月时，IgA肾病患者显著降低尿蛋白49.7%，随访两年时患者肾小球滤过率下降速率降低近50%（-6.1 ml/min/1.73m²比-12.0 ml/min/1.73m²）。在2023年美国肾脏病学会年会上，NefIgArd研究的中国亚组分析表明，中国IgA肾病患者在药物治疗中可能获益更多，在整个2年研究期可其稳定肾功能、显著延缓肾功能恶化达66%、持久降低蛋白尿、提高无镜下血尿的患者比例，且安全性和耐受性良好^[4]。

张鹏教授的悉心治疗给了高先生很大的信心。（图/张鹏教授提供）

当然，医患双方要达成一致，离不开患者对医生的信任和配合，即“依从性”。而高先生对张鹏教授的信任，除了其丰富的临床经验，还来自于张鹏教授对他的人文关怀与支持。“患者在接受治疗的过程中，不仅需要关注身体的各项指标，还需要精神上的人文关怀。”二十年前，张鹏教授在参加博士后面试时，黎磊石和刘志红两位院士拿出了一本英文原著，翻开其中一个章节让张鹏教授阅读，“讲的就是医患沟通技巧和人文关怀。”这让张鹏教授深受触动：一个好医生，不仅要为患者治病，也要尽力为他们排忧。

治疗IgA肾病，往往是旷日持久的战斗，患者常有焦虑：为何患病，为何复发，何时能痊愈？他总是耐心解惑，充分沟通，从患者角度出发，以最通俗易懂的语言作答。亦不乏患者泄气，他则劝解鼓励，“如果眼下的治疗方案效果不理想，也不必焦虑，我们再做调整。”

正是张鹏教授一贯的医者风范，给了高先生很大的信心。在治疗过程中，高先生每个月定期复诊一次，而张鹏教授往往会根据他的检查结果给他许多积极反馈和指导，“就像见老朋友，每次见面，都更安心一些。”

但张鹏教授也坦言，“如果治疗一段时间，效果不明显，许多患者的依从性就会改变；另外，有些药疗效虽然不错，但副作用太多，也可能影响患者依从性。”而这场个体化治疗的尝试效果确实远超出高先生预期，“无论是我还是医生，都没想到效果会这么好。”

让幸运不止是个例

一场疾病，打破了高先生平稳的生活，但也让他意识到健康的重要性。曾经，高先生时常疲于应酬，“晚上经常喝酒喝到凌晨一两点”。而如今，高先生已经习惯了规律的作息：每天早睡早起，戒酒戒烟，均衡饮食。

而张鹏教授则将高先生的诊疗过程写成了个案报道，希望能与更多的同行进行交流。“有些病人可能会比较保守，就会错失这样的治疗机会，最后进入终末期。”张鹏教授认为，高先生的案例证明，治疗方案不能完全照搬指南，“指南固然是规范诊疗的重要指导，但病人情况各有差异。对于个别病人，如果在副作用可控的前提下进行个体化治疗，那么有可能取得意想不到的良好效果。”

有学者曾以“同病不同命”概括IgA肾病患者情况的差异性。也正因此，“早发现，早治疗”是张鹏教授反复提及的重点，也是业界共识。

“由于IgA肾病起病比较隐匿，很多人在早期就忽视了IgA肾病不典型的症状，比如说轻度的浮肿、血尿等。其次，对于疾病的严重性认识不足，即使筛查发现异常，很多人没有觉得不舒服，不影响正常生活便不重视。但肾脏是一个代偿功能特别强的脏器，如果肾功能还剩50%，在临床上往往没有任何表现。”张鹏教授强调，IgA肾病在早期并无明显临床表现，许多患者初诊时已处于疾病晚期。

张鹏教授进一步介绍，IgA肾病的临床表现多样，部分病例症状较轻，仅表现为单纯性镜下血尿，日常无显著不适；而在感冒、腹泻等情况下，部分患者血尿症状加剧，或蛋白尿与血尿并存，亦有患者呈现大量蛋白尿、高血压或血肌酐升高。

在此背景下，如何延缓IgA肾病患者疾病进展、减轻IgA肾病患者和社会的负担，推动早诊早治保护患者的肾功能一直是临床专家们专注的重点。

幸运的是，IgA肾病的治疗选择正在不断增多。如《IgA肾病治疗现状：机遇、挑战、展望》中提到，传统IgA肾病的治疗策略主要是以支持治疗为基础，联合免疫抑制治疗，近年来IgA肾病发病机制的研究已取得巨大进展，尤其是我国及美国几项大型全基因组关联分析的研究结果，极大地提高了对该病发病机制的认识，为IgA肾病治疗新靶点的探索奠定了基础。

而随着发病机制的研究不断进步，IgA肾病治疗策略也正逐渐向多靶点的综合治疗策略转变，从传统糖皮质激素治疗时代走向基于发病机制的靶向治疗时代。而当基于发病机制的新药研发突飞猛进，新的治疗方式或将改变更多IgA肾病患者的最终结局。

“我们也希望有越来越多新药物能早日被纳入医保，从而能够让更多的患者获益。”张鹏教授曾经的希望正变为现实——日前，2024年国家医保目录中已纳入布地奈德肠溶胶囊。（注：成功纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》“医保乙类用药”）

（图/国家医保服务平台）

这意味着，高先生将不仅是幸运的个例。

当创新药物被纳入医保，首要的影响便是推动创新对因治疗药物可及性，进一步减轻患者和社会的疾病负担，缓解患者长期治疗的经济压力。同时，这也将成为一个信号，面对患者对于用药和治疗更加精进的需求，未来或许将有更多类似布地奈德肠溶胶囊的创新药进入国家医保，从而让患者在可承担的范围内有更多的选择。

回想刚出院时，正值深冬，高先生时觉乏力，“走几步或者下几阶楼梯就累，得蹲着休息。”那时，高先生一度料想自己“很快就只能去透析或者换肾”，生活则将迎来巨大的转变。

转眼又快一年了，高先生和妻子先是陪着七岁的女儿去上海参加了钢琴考试，又带着孩子们在2024年夏天去了三亚旅游。当海风拂面，高先生环顾身侧妻儿，只觉一切如常。而这，恰如张鹏教授所盼。

参考来源：

[1]杨宏宇, 吕继成, 张宏. IgA肾病治疗现状：机遇、挑战、展望[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(8): 727-730. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20240701-00414.

[2] Chen T, Li X, Li Y, et al. Prediction and Risk Stratification of Kidney Outcomes in IgA Nephropathy. Am J Kidney Dis. 2019;74(3):300-309.

[3]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.

[4].Zhang H. Presented at ASN 2023 meeting.