奶液泵入静脉之后：医院瞒家长补病历，婴儿发育落后难归因

“赵洁之子”生活照。 （受访者供图/图）

那天是2020年6月1日儿童节，40岁的赵洁成为母亲的第23天。

7:45，天亮不久。后来才知道，此时在南京市儿童医院304病区，一位刚上完夜班的护士混淆了两根输液管，将其中一根灌满乳白色牛奶的硅胶管，接入至6号床婴儿的头皮静脉留置针，持续向婴儿静脉注射牛奶约半个小时。

5天后，赵洁才得知儿子在医院蹚了一回鬼门关。医院之所以不在事发当天告知家长，理由是：未调查清楚。

一晃三年，赵洁至今还在等一个调查结论。儿子已经3岁，发育低于常人，连最基础的“爸”“妈”都不会叫。作为父亲的薛林告诉南方周末记者，他有时会盯着像哑巴一样的儿子，不自觉地哭。

赵洁是一名外科医生，她与丈夫薛林四处奔波维权。而这名婴儿，以“赵洁之子”为名，频繁出现在上百页病历和几十份问询笔录、检举信、起诉书、判决书等材料中。

这是国内罕见的一例将深度水解配方奶注入婴儿静脉的医疗事故。当初的泵奶事件与如今患儿的发育落后，是否系因果关系？一系列模糊的病历和矛盾的证词，让这起医疗纠纷，成为一道难以解开的谜题。

“以肺炎的名义转科”

第一个发现情况异常的，是304病区的值班护士沈某文。

2020年6月1日早晨8:14，沈某文在巡房时，按惯例打开暖箱检查，发现6号床婴儿的被褥上有一摊水渍，旁边是一端连接着营养液挂瓶的针头，持续滴出营养液。

“然后我就去查看患儿的情况，发现静脉留置针上面有另一路液体在输注，我就顺着延长管向下看到了泵奶的注射器。”在南京市卫健委的询问笔录中，沈某文如此陈述。这意味着，本应该输注进婴儿静脉的营养液空悬在一旁，而用于注入婴儿鼻饲管的奶粉液，正被输注进婴儿头皮下的静脉。

沈某文立即断开泵奶的针，并叫早晨进行该项操作的护士颜某一起处理。此时，已经有约10ml的深度水解配方奶进入静脉通道，混合血液在婴儿体内遍布、循环了半个小时。

事情发生在早晨7:42，根据医嘱“小儿深度水解配方奶30ml，鼻饲（先经口喂养，剩余奶量鼻饲喂养维持1小时）Q3h”，患儿吸吮13ml配方奶后，颜某误将剩余17ml应鼻饲奶液的连接延长管接入至患儿头皮静脉留置针中。

事发使用的深度水解奶粉罐上明确表明“本品禁止用于肠外营养支持和静脉注射”。业内专家表示，深度水解配方奶与静脉营养液中的成分大致相似（均为氨基酸），但深度水解配方奶泵入静脉，可能导致过敏反应、中毒反应、肺栓塞、感染等风险。

眼看事情处理不了，沈某文提醒颜某跟领导汇报。“颜某说她要先观察一下，后来交接完班，大概九点以后，她和领导汇报的。”

后被南京市卫健委问及为什么没有立即报告时，颜某说：“我当时自己也很害怕，然后一直忙着处理这个事儿，给他上心电监护，所以没有立即报告。”

兼管304病区的护士长徐某娟回忆，“大约9点左右医生开始查房，颜某就把我拉过去，和我说她把奶粉输到静脉里了，然后我就赶紧去看了患儿。”

当奶粉在婴儿体内循环近一个半小时后，304病区护士长仇某还不知情，“我看到徐护士长神色紧张地进来，就问她什么事，知道了颜某把奶泵到静脉里了。”仇某立刻协助徐某娟对婴儿进行抽血、腰椎穿刺操作。“患儿当时没有特殊反应，生命体征心率逐步增快，呼吸相对快些，其他正常。”

9:24左右，徐某娟电话通知新生儿外科主任唐某兵。随后，南京市儿童医院急诊科副主任医师、新生儿内科主任、护理部副主任等人陆续赶到病房，组织抢救。

后续南京地区医疗责任保险赔偿处理中心对此出具的《医疗安全风险管理建议》显示：根据“赵洁之子”的病历推断，当时给予患儿吸氧，并安排血常规、生化、凝血常规、血培养、血气等