DRG——穿透医疗支付的围墙

突如其来的新冠疫情并没有影响DRG（疾病诊断相关分组）付费试点的工作节奏。

2020年6月18日，国家医保局发布了医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG）细分组方案(1.0版），根据30个城市的6200余万份病例数据，对26个主要诊断大类（MDC），376个核心DRG（ADRG）进一步细化。方案长达1691页。

作为DRG付费的基本单元，共618组。医保局要求各试点城市参考CHS-DRG细分组分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组，也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。

一年前，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局四部委发文明确DRG国家试点按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走，2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

2020年5月20日，国家医保局召开DRG付费国家试点工作启动视频会议，正式公布30个试点城市名单。该名单涵盖了4个直辖市和26个地级市，基本覆盖全国；既有省级城市、副省级城市，也有普通地市；既有发达地区，也有中等和欠发达地区；这些城市医保基金运行平稳，均有一定结余。

一场医保支付改革风暴正在酝酿。而包括普通市民、医务工作者在内的许多人，对此尚未有所察觉。

1、被误读的DRG

“很多医疗机构并不了解DRG是什么，可能连DRG三个字母对应的单词也不知道。”一位与若干家医院的管理层有密切接触的不具名人士谈道，“DRG将给医院带来什么样的影响和变化，他们恐怕也是不了解的。有一些略有了解的人，会认为DRG只是在做病案质控和分组。” 

DRG，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组。与当前广泛采用的按诊疗项目付费方式不同，DRG付费按照“临床治疗方法近似、费用成本近似”的原则，对复杂的医疗行为进行归类，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付医疗费用。

某些医院认为DRG是病案室和医保处的事——因为具体工作涉及病案编码，编码后才能分组，分组后就是医保结算。“临床科室以为DRG跟自己根本没有关系，正常看病，照常用药，如常做检查。”

“所以现在有厂商会误导医院，教医院去高编，从而提高权重。以为这样得到的医保费用就高了，但他们没想到的是可能产生的医保欺诈。”上述不具名人士称。

事实上，对医院而言，DRG不仅仅是医保用于支付的工具，更是医院用于整体运营管理改善的工具。

2016 年，河南省人民医院引进 DRG 管理工具，形成由医务、医疗信息、病案、财务、运营等多个部门联动的工作机制。在副院长陈传亮看来：“DRG付费本质是通过控制DRG组的住院费用和住院日，充分调动医疗服务的积极性，促使医院挖掘潜力，在保证医疗服务质量的前提下，减少医疗资源的浪费。”

他口中的“医疗资源浪费”指的是不必要的药品、不必要的耗材、不必要的检查和化验——陈传亮连说了三个“不必要”。

在粗放式的医院管理模式下，过度医疗一度被批“猛于虎”。2019年，北京市医保局局长于鲁明曾痛陈北京一些医疗机构引导患者过度就医的“欺诈骗保”行为，并透露有社区一级的医疗机构，最高年医疗费用竟直逼亿元。

在按项目付费的模式下，积弊难除，现行的支付方式不得不改。

我国医保支付理念历经数次变化，支付方式改革的目标也从单纯的控费、保证基本医保费用的可持续使用，扩大到以支付方式改革规范医疗行为、推动医院精细化管理、带动卫生资源的重新分配。

在这一目标下，注重效率和效益的DRG支付被予以厚望。 

2、二十年准备

美国从上世纪70年代开始研究DRG，80年代应用于医院经济与服务质量管理，我国遂开始跟进研究与应用。90年代国家派研究员前往美国交流学习，看到了DRG给美国医院带来的变化和冲击。

当时有人意识到中国将来一定会推进DRG支付，并预测推进速度会更快，只是时机尚不成熟——不完善的医疗信息系统无法支持病案分组, 医院的成本管理意识薄弱。 

只能一步一步来。

2003年，一家致力于医院精益运营信息技术与数据服务的科技公司望海康信（以下简称“望海”）在北京创立。望海以财务为切入口，帮助医院梳理成本，推出HRP（医院精细化综合运营管理系统），以财务为核心、预算为主线、物流为基础、绩效为杠杆，帮助医院重新梳理并规范运营管理流程，实现院内物资全面管控，全面提升财务运营监管能力。

“望海的创立本身就是为DRG做准备的。”望海康信副总裁陈显莉说，望海创始人90年代就开始关注DRG，“我们在等待应用场景的成熟。”

2016年底，望海开始着手DRG分组技术、病案质控等的研究，研发DRG智能管理平台。陈朝阳成为该项目的研发团队带头人。当望海推出第一代DRG解决方案的时候，是当时唯一能拿出医疗成本费率的服务公司。望海认为，DRG模型与成本费率相关，DRG支付根本是医疗服务成本。

2018年中，第一代产品发布，这是对整个医院管理覆盖的探索；2019年第四季度，第二代产品发布，全面覆盖DRG在医院内部的运营管理；2020年初，将临床路径的优化嵌入的第三代产品的研发已启动，计划于年内推出。

“实施DRG后，能否有效保障病人的权益，关键是能否制定一个科学的相对客观的临床诊疗规范。”陈传亮强调称，要在路径质量不降低、流程更优化的前提下降本增效，提高患者满意度才是医院的根本生存者之道。 

DRG支付后给很多医院带来的收入影响很大。据陈显莉提供的一个案例显示，某医院在DRG支付前平均住院费用是19000元左右，DRG支付后，医保支付平均住院费用降到了15000多元，一个住院病例就相差了近4000元。所以DRG支付后，如何调整医院的病种/病组结构，如何在确保医疗质量基础上，用合理的资源消耗看病，就非常重要。 

陈传亮所在的河南省人民医院利用DRG作为管理工具，在病种/病组结构调整以及DRG成本的控制上，产生良好效果。2018年河南省人民医院DRG成本分析病例数共226558例，分入826个DRG组，有节余的病种/病组比例超过了50%。

望海认为，DRG不仅是支付工具，更是关系中国老百姓的生命和生存质量的事。 

“医疗行业最舒服的时代已经过去了，在与DRG相关的支付体系改革以及全面加强公立医院考核等绩效管理体系下，医疗机构如何保持公益性和长远发展运营的平衡，压力会越来越大。”陈显莉点明方向，“我们正在逐步向价值医疗过渡。” 

3、价值医疗初见雏形

“价值医疗”最早由迈克尔·波特于 2006 年提出，基本理念是追求性价比的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化。

价值医疗有个测量公式：以患者为中心的服务质量除以所花的费用。因此，推行价值医疗一方面要求全面提升医疗服务质量；另一方面要求有效控制成本。

DRG付费其实就是引导价值医疗的一种手段。陈显莉的解读给出了更完整的视角：

“在这种管理思维下，医院需要考虑：第一，医院如何真实表达医疗行为，让医疗过程可回溯；第二，在确保医疗质量和患者的就医体验下，如何用合理的资源消耗来诊疗，如何进行病种/病组结构优化与临床路径优化，这需要临床和后台精细化运营管理团队整合去做。最后影响绩效考核与激励，以绩效为杠杆，约束医生行为。”

在DRG话题下，望海一直与国内顶级专家保持密切沟通，以3000多家医疗机构的深度合作为经验，形成前瞻性眼光。为了让医院更好地理解DRG与价值医疗，望海与院方的第一步沟通往往与产品无关，而是“在DRG支付下，医院该怎么管理”。

作为医院精益管理的服务商，望海在DRG领域的解决方案已经不只是一个IT产品，“第一代产品是纯粹的IT功能，第二代是把本身服务的内容融进去，但是依然以IT功能为主。第三代是数据服务为主导，IT作为支撑。”陈朝阳说，产品的迭代也让服务方式发生了巨大变化。

“基于DRG下的精细运营，不是仅靠客户端运行就能获得良好运营，必须把院内相关的流程制度进行优化，借助AI能力不断迭代、优化算法，才能让运营健康地走下去，这就是望海服务方式变化根本的原因所在。”为了做好基于专科专病、精细运营的第三代产品，陈朝阳团队中，原本10%是从事临床一线工作的同事，现在这一比例提高到了50%。

所以望海的产品和服务进入医院时，会组成一个项目组，包括临床科室、医务科、病案室、医保处、财务、绩效办等科室在内。这也意味着，医院科室主任也要树立运营意识，从价值医疗维度规范医疗行为。

有人担心按照DRG付费方式支付，重大疾病难以得到最优的治疗手段，从“过度医疗”演变为“医疗不足”，但研究20余年才试点推行的DRG，显然不是一个匆忙的决定。针对“医疗不足”的情况，既有医院的审核体系把关，医保局也会进行审核，确保医疗质量不下降。 

近几年，在卫健委、医保局的联合推进下，城市医疗集团、县域医共体等资源配置方案进入试点，启动三级公立医院绩效考核，包括DRG支付改革在内的医保关键政策的相继出台……这一系列行动与信号，被视为中国价值医疗体系初见雏形。至此，才真正具备推动DRG支付的环境条件，才离完成医改大目标更进一步。

“我们用DRG这个方案，把医院做活了。”上海第十人民医院院长秦环龙说道。陈显莉对此表示赞同，并表现出另一种严谨和乐观：“价值医疗还有很长的路要走，因为价值医疗是以患者为中心的全生命周期管理。我们还在路上。”