中国医改的艰难命题：上亿老人健康堪忧 老龄化挤压健康服务供给

对于卫生系统和民政系统而言，如何将长期照护和卫生保健结合起来，目前仍然是一个待解的困难，也是下一步医改不得不触及的命题。

时间不一定能够成就一个伟人，但一定能成就一个老人。73岁的河南濮阳市清丰县人解胜林本应该安享晚年了，但老伴的病情恶化，让他不得不成为了众人眼中的“道德楷模”。

每个月10次，平均每周两次，他骑上电动三轮车，车后面拖着一张改装过的护理床，床上躺着妻子。解胜林要送她到县人民医院做透析。

解胜林的妻子患糖尿病20年了，本来都是吃药，但去年10月病情恶化，变成了尿毒症，只能靠做透析维持生命。妻子本来就是偏瘫，行动更加不便。两个儿子都已经自立小家，在外打工，“不想给孩子添麻烦”，解胜林说。

于是，在路人的奇怪、网友的感动之下，退休职工解胜林只能拖着病床上的妻子去看病。

解胜林的退休生活像是方程式的一个因变量。当“健康中国”的目标面临空前的老龄化压力，政府、社会和个人如何设置好各个环节的自变量，才能让结局比现状更好一些。

“目前老年人口寿命质量并不乐观”

截至2017年底，我国60岁及以上老年人口2.41亿人。如果将这2.41亿中国老年人浓缩为100个人，那么他们将呈现出这样的画像：

100个人当中，52人是女性，48人是男性；52人生活在城市，48人生活在农村。56人是60-59岁的低龄老人，30个人是70-79岁的中龄老人，14个人是80岁以上的高龄老人。

在他们当中，20多人吸烟，超过80人不喝酒，33人自评拥有很好的健康状态，但是也有50人从来不锻炼，50人睡眠质量不高，将近80人患有慢性病，32人听力不好，约50人牙口不好到影响吃饭，大约60人在生活中有较严重的疼痛感。

他们的健康状况不能不让人担心。100个这样的老人当中，18个人在调查前两周生过病。在之前的一年内，有74位老人曾经住院，平均一次住院花费将近4000元，其中大约一半是自付。

“老年人健康问题日益严峻，全生命健康意识和行为淡漠。”2018年5月发布的《中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》对老年人口的健康做出如是判断。2016年中国人均预期寿命已达76.5岁，但“目前老年人口寿命质量并不乐观”。

要积极应对老龄化，老年人的健康风险也许是应该考虑的首要问题。对于政策制定者而言，这份报告已经给出了警示。

据了解，该报告每五年开展一次，由中国老龄科学研究中心组织完成，目前已上升为一项重大国情调查，是应对人口老龄化顶层设计的一项基础性工作，也已经成为国家老龄统计调查制度的核心内容之一。

老年人的健康风险到底有哪些？

2016年，世界卫生组织联合原国家卫计委也曾发布过一份《中国老龄化与健康国家评估报告》。在“世卫组织全球老龄化与成人健康研究(SAGE)”项目数据和“2013年慢性病危险因素监测数据”基础上，报告对100个中国60岁以上老人的画像是这样的：

有50个人缺乏锻炼且膳食纤维摄入量不足

将近30个老年人体质指数(BMI)偏高

超过66个人患有高血压，但其中有大约21个人根本不知道自己是高血压患者，能够控制自己血压的人数不到15个。

大约20个人患有糖尿病，可是却有至少11个人根本不知道自己是“糖友”。

有20个人报告有运动障碍

将近6个人是脑卒中患者，25个人有关节炎，至少15个人有慢阻肺

有13-17个人曾有过自杀念头（60 岁及以上人群的年平均自杀率为23/10万），抑郁症的患病人数则介于11-57个之间。

有80个人的死亡和慢性病有关系，有50个人的死亡原因可以归到饮食风险和高血压

相比城市的老年人，农村老人的健康问题更加严峻。2014年的研究数据显示，已确诊的农村居民高血压患者相对城市居民更难实现高血压控制目标。农村老年高血压患者中只有2.6%能够合理控制高血压，而城市老年人高血压患者的控制率可达到35.1%。

中国老年人缺乏护理和照料

就在最近，《中国健康城市建设研究报告（2018）》中的分析是，在中国3/4的60岁以上老年人处于带病生存的状态。

随着年龄增加，老年人常患有一些常见慢性病。但若患有慢性病老年患者得不到医疗卫生系统更有效的照顾和管理，解胜林的退休生活将是很多人的“翻版”。

西安交通大学老龄与健康研究中心一项跟踪了17年的案例研究对此做了详细的注解。从2001年开始，该研究中心每隔3年，就会对安徽巢湖地区的60岁以上老年人做跟踪调查。到如今18年过去，当时刚满花甲的老年人，现在已年将耄耋，一些老人则已经离开人世。

在对同一个地区的老年人生存状况连续研究了18年后，研究者发现，只有不到1/4的老人没有发生衰弱的情况。

相对的是，超过3/4的老年人会面对这样的老年生活——至少有一项吃穿、上下床走动或者上厕所等生活功能，他们将无法自理。

西安交通大学老龄与健康研究中心副主任曾卫红说，这正是老龄化背后的一个深深的隐忧，3/4的老年人基本上身体是越来越弱的，特别是有接近24.7%的老年人，衰弱的速度相当之快。

和美国或者中国台湾比，我国老年人群中并没有一个这样的群体，他们可能从一开始就处于高水平的失能状态，但是17年过去了，他们可以努力保持同样的状态，能做到不快速衰弱。这是我们存在的差距。

曾卫红说，在台湾地区，有4%的老年人，他们一开始便处于高水平的失能，但是十多年后再去调查，他们仍然保持同样的状态。

原因在于，“我们整个老年人的康复系统特别缺乏，而在农村，这样的支持几乎是完全没有的。”曾卫红说。

研究者发现，平均60个月（5年）左右，中国老年人的衰弱程度就可以跃升2个级别。一旦老人开始衰弱，又没有得到照料，衰弱速度会相当快。

2012年，一项在中国22省份开展的全国性调查发现，有近40.5%的65岁及以上老年人在完成重要日常生活活动（IADLs）方面存在困难，其中22.5%只能有限的完成日常生活活动（ADLs）。

在曾卫红参与的研究中，女性的衰弱速度会比男性更快，主要的原因是女性整体的寿命比男性要长，到后来她们能够获得照料的可能性也越来越低。而值得注意的是，随着老年人年龄变大，直系亲属能够提供的照料支持越来越少。

就在最近，安徽六安海潮村的一对五旬夫妻在双双患病住院之后，选择了投河自尽，空荡荡的家里，只剩下儿子的哭诉，“他们是为给我们减轻负担”。

人口的快速老龄化以及与此相伴的疾病谱系的转变，将导致我国疾病诊疗的经济负担和医疗服务的利用需求急剧增长，“可能严重地制约我国健康服务供给的数量和质量。”对此，WHO的报告发出预警。

著名医学期刊《柳叶刀》2016年发表的一篇社论甚至形容中国的老龄化是“一个定时炸弹”。随着人口结构和家庭结构调整，老龄人口不应被视为经济的消耗和年轻一代的包袱。对于中国老年人的照顾不可能再主要依靠家庭。

中国老龄化不是高峰，是高原

老龄化已经是一个基本国情，而这个基本国情将贯穿整个21世纪。今年1月，14个部委联合印发《关于开展人口老龄化国情教育的通知》，明确面向全社会开展人口老龄化形势教育。

实际上，大约是在1999年底，中国60岁以上的老年人口的比例就已经超过10%，标志着中国正式进入老龄化社会。

来自官方的数据，截至2017年底，我国60岁以上老年人口达到2.41亿，占总人口17.3%，65岁以上老年人口达到1.58亿，占总人口11.4%。“中国已经是世界上人口老龄化程度比较高的国家之一”，官方对中国老龄化如是定调。

“超大规模、超快速度和超重负担”，2018年全国两会后，一份官方文献这样定位中国人口老龄化面对的严峻挑战。

预计到2025年，中国老年人口就要达到3亿（占总人口的五分之一），2033年突破4亿（占总人口的四分之一左右），大约每隔10年就要增加1亿人，在2053年达到峰值4.87亿人，占总人口的34.9%。届时，仅仅是中国老年人口的数量，“就比美、英、德三国人口总和还要多”。

在短时间内，中国老龄化将冲向“高峰”。从2000到2050年间，全球人口都在老去，老年人口比重会从10%上升到22%，但同期中国的老龄化水平将提高24%，是世界平均速度的两倍。

在冲向高峰之后，是更多人还没有承认的现实，中国将在21世纪的下半叶，“迎来半个世纪的老龄化高原”。这意味着，峰值过后，我国人口老龄化形势不会逆转，而是将进入重度老龄化的“高原期”，持续到21世纪末。在高原期内，中国老龄化程度将保持在33%左右的高水平，居高不下。

“深度老龄化和超老龄化将伴随社会会主义现代化的全过程”，中国老龄科学研究中心主任、党委书记王深远教授在一次老年学学术论坛上说。

要未雨绸缪，中国拥有的窗口期很短。世界银行、世界卫生组织以及中国财政部、卫健委、人社部联合完成的一份报告推算，按照目前的速度，中国将在26年内完成法国走了115年的老龄化进程。

26年的窗口期将在2027年结束。世界银行在国家发改委委托之下，于12月13日刚完成发布一份名为《中国养老服务的政策选择：建设高效可持续的中国养老服务体系》的报告。报告断言，到2027年，中国将从“老龄化”社会转变为“老龄”社会。

人口学者建议被中央采纳

中央的决策调整已经适时启动。今年3月国务院机构改革做出的决定，保留全国老龄工作委员会，日常工作由国家卫生健康委员会承担。

根据改革方案，成立于1999年的老龄委保留，但日常工作由国家卫健委承担。老龄办则从民政部"搬家”至国家卫健委。长期由民政部代管的国务院副部级单位中国老龄协会也将改由国家卫健委代管。

国家卫健委新的职责设定，包括拟订并协调落实应对人口老龄化政策措施，负责推进老年健康服务体系建设和医养结合工作。

改革实际上是将统筹应对老龄化的职能和医疗卫生健康服务供给，更紧密地绑定起来。“养老服务中的重点还是健康”，一名接近国家卫健委的专家对南都记者说，机构改革说明，对老年人口的健康问题更加重视，这也是老龄化时代健康问题更加凸显的结果。

将老龄委与卫生计生部门整合的思路，其来有自。其中，既有学者奋笔建言，也有官方主动的探索。

2016年8月，一份《整合卫生、计划生育与老龄工作，促进亿万家庭福祉——关于组建“国家健康与家庭福祉委员会”的建议》，经由原全国人副委员长彭佩云的亲笔信转呈国务院总理李克强。李克强又将其批转原国家卫计委领导阅研。

这份建议来自北京大学健康老龄与发展研究中心主任曾毅教授。他对对山东、四川、海南、江苏、江西、河北、湖南、广西等省份农村社会养老保障问题的调查发现，中国目前面临的两大最紧要的人口问题是人口老龄化和出生性别比的失衡。

在曾毅看来，上述两大人口安全重大问题之间有着密切联系：人口快速老化且缺乏健全的社会养老保障，客观上造成了农民“养儿防老”的现实需求仍然很高，这在很大程度上导致了出生性别比的偏高，其结果也降低了家庭福祉。

机构设置层面的障碍在于，这两个人口问题则是由国家老龄委和原国家卫计委两个机构分而治之。地方老龄委与卫计委两驾马车“分道而驰”，难以协调配合，负面影响服务效率。此外，老龄委并非具有行政权力的政府职能部门，对老龄工作的有效开展带来较大困难。

在官方层面，2014年，原国家卫生计生委成立老龄工作领导小组，统筹推进老年健康相关工作，组织开展《中国健康老龄化战略研究》，作出关注生命全程、提高老年人健康水平和生命质量的战略部署。

顶层的决策者也将健康老龄化逐步纳⼊了了国家整体的战略布局。2015年10月，作为指导健康中国建设的行动纲领，《健康中国2030规划纲要》明确提出了推动老年卫⽣服务体系建设等多项举措，旨在促进健康⽼龄化。

2016年，国家卫计委和卫生系统多位老年医学专家参与的世界卫生组织《中国老龄化与健康国家评估报告》直言，“中国卫生系统并不能充分满足老年人的健康需求”。

报告指出，对中国而言，最重要的挑战将是建立一个广泛覆盖、可及性高且公平的、提供预防及支持服务的公共卫生系统，满足迅速增长的老年人口的健康需求，并能使这些老年人及其后代继续为中国经济和社会做贡献。

2017年，《“十三五”健康老龄化规划》正式出台，也象征着健康老龄化战略在我国宏观战略布局中的地位得到进一步提升。

中国的卫生系统将面临繁重的任务

不健康是老龄社会最大成本。从医疗服务需求看，老年人慢性病患病率和人均医疗费是国民平均水平的2-3倍，人口老龄化将导致医疗卫生服务需求和医疗保险基金支付大幅增加，给医疗保障体系可持续性带来挑战。

“根据我们的研究预测，2015-2050年，我国用于老年人养老、医疗、照料等方面的费用占GDP的比例将从7.33％升至26.24％。”今年7月，国家卫生健康委员会党组成员、全国老龄办常务副主任王建军在公开场合做报告时说。

从养老服务需求看，目前我国失能、半失能老年人已达4000多万。随着失能、半失能老年人、高龄老年人、独居和空巢老年人越来越多，对养老服务的需求将持续增加。

“唯有健康老龄化，提高全体国民的健康水平，才能从源头、从根本上降低老龄化的健康成本”。

随着社会经济发展，老年死亡率进一步下降和寿命延长是不可改变的趋势。因此，在老年健康水平和死亡率这两个最主要直接因素中，中国必须也只能通过改善老年健康来达到降低老年照料需求和成本的目的。

改善老年健康的最有效途径不是仅仅治病，而应是在治病的同时更侧重防病。如果老人的防病能力没有提高，他们的一种病治好了，很快会得另一种病或长期处于生活不能自理的残障状态，从而加重老年照料的社会和家庭负荷。

根据北京国家发展研究院教授、人口学家曾毅的人口经济学研究估测，以吃饭、穿衣、室内活动、上厕所和洗澡等日常生活自理能力测度，与老人健康状况维持不变的情况相比，若假定老人健康状况每年比上一年相对改善1%，那么我国2030、2040和2050年家庭照料总成本将分别节省3667亿元、10709亿元和22194亿元，如果再计入能够省下的医疗费用，“健康改善所节省的开支将更加惊人”，曾毅教授说。

世界卫生组织认为，“健康老龄化中国方案的顺利实施将很大程度上扭转人口老龄化对健康服务供给资源的挤压。”

要完成这一“扭转”，中国的卫生系统将面临繁重的任务，基层医疗卫生机构专业人员需要通过培训来加强初级卫生能力，以更好诊断和管理面临身体机能降低风险的老年人；此外，卫生健康部门需要制定针对在初级卫生保健机构为慢性疾病老年患者解决其照护需求的临床指南。

过去，卫生系统习惯了在医院坐诊看病，但如何帮助老年人群保健，并不是卫生系统过去的强项。区别于医学护理，强调对老年人日常生活照料的长期照护服务，由于缺乏保险支持，也只是刚刚起步。

“现行的卫生保健服务系统仍较为分散，尚未形成体系，无法为慢性病患者提供完善的连续性的照护服务。中国迫切需要建立一套面向老年人的综合高效的照护服务。”《中国老龄化与健康国家评估报告》建议。

根据现在的机构设置，在应对老龄化问题上，养老服务工作依旧是民政部的职责。养老机构的法规和管理、老年人福利和救助是民政系统的任务。

曾毅建议，除少数针对特殊优抚对象的养老机构继续公办外，逐步实行公办养老机构转制成企业，与民办养老机构享受相同标准的补贴，使绝大多数养老机构都成为民办公助，让大家公平竞争与良性发展。

南开、南大等学者2009－2010年的调查发现，公办养老机构入住老人中失能失智比例显著低于民办机构。这主要是因为公办养老机构需要排长队等候，在决定收住对象时比民办机构有更强的选择性，会优先将床位提供给那些相对健康、自理程度较高的老人。

对于卫生系统和民政系统而言，如何将长期照护和卫生保健结合起来，目前仍然是一个待解的困难，也是下一步医改不得不触及的命题。

而在农村地区，社会养老服务缺乏更加严重，初级保健水平也更加堪忧。一位老年人口学界专家毫不留情地指出，目前国家在养老领域的几大试点工程——医养结合工程、长期护理保险、智慧养老，几乎都和农村没有什么关系。“农村总体来看，要医没有医，要钱没有钱，要人没有人，要物没有物。”

“农村基本上没有健康管理，未来最大的挑战是高龄失能老人照护，这是农村养老难点中的难点。”全国老龄工作委员会办公室副主任吴玉韶说。

（来源：南方都市报）