及时打了疫苗，她为何还会死于狂犬病？

近日，一则关于狂犬病的消息引人关注。西安一女士走在路上，突然被流浪狗咬伤脚踝，及时去医院就诊，按规范接种到第4针狂犬疫苗，还未来得及打第五针疫苗时，便发病身亡。为何已经及时打了疫苗，但却仍然没有逃过一劫？

及时打了疫苗，她为何还会死于狂犬病？（南方都市报/图）

患者属于二级暴露

6月20日下午约5点钟，32岁的龙某走在西安街头，被狗咬伤，左脚踝多处齿痕，但没有出血。一个多小时后，她及时前往西安市中心医院就诊，急诊外科的医生当天诊断她属于二级暴露。

接诊的急诊科副主任医师曹华梁介绍，被宠物、猫狗等侵害，有表皮损伤，没有出血的，属于二级暴露，这也是临床最常见的咬伤。“没有表皮损伤的话，则属于一级暴露，自己用酒精擦洗即可，被咬出了血的话，则属于三级暴露，不仅要注射疫苗，还要注射狂犬病免疫球蛋白或狂犬病免疫血清（简称狂免）。”

曹华梁说，当初接诊龙某后，医院完全按照国家卫计委的狂犬病处置流程，予以清创，第一时间注射狂犬疫苗，并交代后期疫苗的接种时间，请患者一定遵守。

病历上也清楚写着注射的时间，第一针伤后第0天：6月20日；第二针伤后第3天：6月23日；第三针伤后第7天：6月27日；第四针伤后第14天：7月4日；第五针伤后28天：7月18日。

龙某遵照医嘱，又陆续接种了三针狂犬疫苗。然而，被咬伤的第23天，也就是7月13日，龙某感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状。

17日，龙某去了一家医院，医院神经内科和感染科一起会诊，初步诊断为狂犬病。龙某呕吐的症状很明显，17日晚上，她被转往了西安市第八医院抢救，到了18日凌晨4时许，昏迷加重。凌晨6时50分许，龙某因抢救无效死亡，诊断结果为：狂犬病，呼吸衰竭。当天，龙某本来应该按计划接种第5针狂犬疫苗。

根据国家卫计委网站介绍，狂犬病是一种病毒性疾病，主要是通过咬伤传播，但也可以通过破损的皮肤或粘膜污染被感染动物的唾液而传播，引起的人兽共患的中枢神经系统传染病，多见于犬、猫等动物，病死率高达100%。

接种疫苗后为何还会发病？

根据《狂犬病预防控制技术指南》，二级伤口只需要做两件事：伤口处理和接种狂犬病疫苗，无需接种狂犬病被动免疫制剂（免疫球蛋白或血清，简称狂免），只有三级伤口（即出血伤口）才需要注射狂免。

接诊医生曹华梁说，当初接诊龙某后，医院完全按照国家卫计委的狂犬病处置流程，予以清创，第一时间注射狂犬疫苗，并交代后期疫苗的接种时间，诊断明确，处置规定，正规合理，不存在问题，“规范的狂犬病处置流程是5连法，28天之后，才能产生抗体，28天之前，都处于产生抗体的过程。 ”

曹华梁分析，这有三个方面的可能，1、病犬体内病毒含量很高，致病率比较强，有可能在注射狂犬病疫苗之前病毒已经开始顺着神经蔓延;2、按处置规范，28天注射完毕后，机体才能产生完整的免疫，注射期间，机体只是产生狂犬病抗体的一个过程，所以，强调完整按期按时接种是必须的;3、和患者的机体免疫状况有很大关系，免疫力低的病人，可能抵抗不了病毒。注射了狂犬疫苗之后，发病率可以降至1%，一旦发病，死亡率100%。

这名患者的遭遇在医学上被称为“暴露后预防处置失败”，有一定发生的概率。一项国际上的研究显示，在发达国家中疫苗免疫失败率为每80000人中1例，而发展中国家为每12000到30000人中发生1例。

近期发表在《医学动物仿制》上的一篇论文也分析了1999年-2014年期间发生在广西的狂犬病暴露后预防处置失败的原因，发现省一级文献显示共有狂犬病死亡病例1234例,有注射疫苗史的262例,占总数21.23%。其中注射4针人数最多，占53.05%。此外，联用狂犬病被动免疫制剂14例，占免疫人数的5.34%。

而市、县（区）级的情况也非常类似。文献显示，期间共有狂犬病死亡病例2459 例,其中有注射疫苗史的364例,占总数14.80%。其中注射4针人数最多，占 38.46%。联用狂犬病被动免疫制剂 39例，占免疫人数的10.71%。

这篇论文的第一作者、广西自治区钦州市钦南区疾病预防控制中心主任沈平告诉南都记者，狂犬病暴露后预防处置失败受多种因素影响，包括暴露后伤口不冲洗处理或不及时、伤口处理不规范、不按规程接种疫苗、伤及头面部、多处伤、III 级暴露、未联用狂犬病被动免疫制剂、联用狂犬病被动免疫制剂不及时。

其中，伤口在头面部导致处置失败的主要原因就是，注射疫苗后未能快速产生保护性的中和抗体，病毒就已经到达中枢神经导致发病，导致即使及时、规范地进行了暴露后预防处置，最后还出现处置失败。

上海市疾病预防控制中心免疫规划科主管医师陶黎纳也在微博“疫苗与科学”上说，如果患者的外科伤口清创处置、狂犬疫苗接种得当，即使没有注射狂免（二级伤口，指南未要求使用狂免），这个案例在科学上并不存在反常之处，“完全可以用疫苗还未起效就发病来解释”。

那么，是不是应该让二级暴露的患者也使用狂免？事实上，根据前述《指南》WHO 狂犬病专家咨询委员会建议，对于免疫功能严重低下的暴露者，即使二级暴露，也应联合应用被动免疫制剂。

“医学都是在风险和收益之间进行艰难的平衡”。陶黎纳认为，如果为了这个罕见案例而改写指南，即规定二级伤口也必须使用狂免 ，就相当于“为了预防偶然的高空抛物伤人，规定每栋大楼都安装一圈能接住下落物的防护网”。

（来源：南方都市报）