年底医保为何总是不够用?

医保支出增速大于收入增速，意味着医保资金的池子可能会越来越浅。图为群众在某医院医保结算处进行结算。 （新华社/图）

（本文首发于2020年1月23日《南方周末》）

2012 年起，总额预付制逐渐在全国铺开，确实拧紧了医保支出的水龙头，但也产生了医生抱怨、推诿病人等情况。

医院抱怨医保局“额度不够”，医保局说医院“不该花的钱乱花”，但公立医院入不敷出也不会破产，院长们也明白，寅吃卯粮。

2019 年年底，家住西北小城的李心发现，家人住院时，医院的处理越来越简单了，有些价格较高的药品开不了，平时做过的检查也取消了，还被通知提前出院，即便病房里还有空余床位。

这种情况背后，是一个多年存在的老问题——医保控费。这个词，对于很多人来说是陌生的，但在医院里，却是每位医生都要考虑的现实问题。

一位江苏省的医生对南方周末记者说，医院实行医保资金的总额预付制，各个科室每年都有医保资金“天花板”，对于疾病花费高的科室，如果以医疗费用为标准治病，那费用高的重病患，大家都不愿意收治了。

2012 年起，总额预付制逐渐在全国铺开，确实拧紧了医保支出的水龙头，但也产生了医生抱怨、推诿病人等情况。

在医保资金即将用完的年底，这种矛盾更加凸显。这反映出中国医疗体制中的左右手互博窘境——政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方。医生和患者这两个最重要的角色却被夹在其中，没有发言权。

为何实行医保控费

医保控费源于医保支出逐年增加，不得不严控死守。

国家医疗保障局发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018 年全国医保基金收入2.14 万亿，比上年增长19.3%；支出1.78 万亿，比上年增长23.6%。

支出增速大于收入增速，在人口老龄化背景下，意味着医保资金的池子可能会越来越浅。公报显示，截止到2018 年医保基金累计结余2.3 万亿人民币，结余率从2012年的23%降低到了2018 年的10%，在基层医院更容易感受到这种紧张。一位中部省份的医生对南方周末记者说，他所在市区的医保额度全年8 亿多，2018 年总共超支1 亿多，2019 年则是第三季度就把钱花完了。

理论上说，医院给病人报销医保资金后，应该去医保部门拿回款项。但超支部分经常会遇到拒付的情况。比如2018 年区域的亏损平摊到每个医院，他所在的医院就被拒付了几千万。而医院里医保资金超支、被拒付的情况已经至少持续了3 年。

这位医生解释，从病人的角度说，往往希望住院，因为住院报销多，哪怕是在门诊能治疗的小病，也要求住院，“医生不让住也不行，甚至托熟人住院”，这就加速了医保资金的消耗。2019 年，医院的住院情况也常被纳入有关部门的严查中。

根据2018 年的统计，中国参加基本医保人数已达13.446 亿，覆盖总人口的95%以上。共分为城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

其中，城镇职工基本医疗保险3.168亿